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Domicilio: Sarmiento 811 - 6 (CABA - 1041)

Teléfono de contacto: 0800-444-8729

Mail: contacto@mista.com.ar

El fraude resulta ser un hecho inherente a la propia dinámica de la actividad aseguradora, y si bien muchos opinan que es imposible su erradicación, si pueden tomarse medidas para prevenirlo o disminuir las consecuencias ruinosas que el mismo tiene para el mercado asegurador, la sociedad en general y para las entidades en particular.

En nuestra actividad se ha definido al fraude como “un abuso del mecanismo asegurador para obtener ganancias económicas”, interpretándolo básicamente como todas aquellas acciones realizadas expresamente por el asegurado o por terceros damnificados (reales o no) y que afectan la probabilidad de siniestro o la cantidad de pérdida resultante del mismo.

La lucha contra el fraude se ha convertido en uno de los principales retos de la industria aseguradora mundial. El costo que implica para las compañías de seguros y para la sociedad no solo se representa en la pérdida monetaria por el hecho fraudulento, sino también en la adopción de mecanismos de auditoría y detección, lo que convierte a este fenómeno en un tema trascendental para el sector asegurador. Teniendo en cuenta que dichos costos son transferidos al valor de la prima, el consumidor honesto es quien asume el sobrecosto y se convierte también en una víctima de este delito.

Muchas veces la competencia entre distintos aseguradores ha dado lugar a una simplificación de los requisitos necesarios para acceder a una cobertura, a una inadecuada selección de riesgos y a un debilitamiento o simplificación de controles.

Un asegurador que no combate el fraude (y por ende no realiza una adecuada política suscripción, de control de los siniestros y su cuantificación) puede obtener, a corto plazo, algún tipo de ventaja competitiva, sobre todo en la consideración de los productores o intermediarios, partidarios éstos de una atención y pago rápido de los siniestros de sus asegurados. Sin embargo, a largo plazo el incremento de los costos medios por siniestro derivados de actividades fraudulentas puede poner en peligro su estabilidad económico financiera.

En realidad el proceso de detección y prevención del fraude comienza en el momento mismo de la suscripción de la póliza. La realización de una correcta apreciación y valoración del riesgo (que supone su adecuada inspección) y la utilización de formularios de propuestas con cuestionarios detallados con el fin de conocer su verdadero estado, debe ser una práctica comercial que no puede ser dejada de lado.

Si bien la deteccion y el tratamiento del fraude llevan asociadas importantes connotaciones de subjetividad (análisis detallado de las partes de siniestro por parte del personal de la aseguradora, contactos con otras entidades, uso de base de datos, etc.) poder determinar qué variables pueden ser signficativas para su detección resulta ser de importancia fundamental para el personal de la empresa y en especial para el sector siniestros o liquidadores, sean éstos internos o externos.

Existen diferentes modalidades de fraude que han sido identificadas, que varían de acuerdo con el momento de la comisión, el tipo de defraudador, y el ramo de seguros, entre otros. Se han identificado las diferentes formas que reviste el delito:

• La preparación del fraude al seguro en la misma fase de la contratación de la cobertura:

o Fijar abusivamente la suma asegurada.

o Ocultación de circunstancias preexistentes a la celebración del contrato.

• La conversión de un daño no amparado en un siniestro de seguro.

• Simulación de un siniestro que no ha ocurrido.

• Provocación intencionada del siniestro.

• Fraude en la liquidación del siniestro incrementando los costos del mismo.

• Fraude al asegurador por parte de terceros damnificados:

o Inexistencia o simulación del siniestros

o Connivencia con asegurados o con otros terceros (autoridades públicas, médicos, abogados, servicios de asistencia, talleres, etc.)

o Simulación del daño

o Magnificación de las sumas reclamadas 

El fraude en seguros puede manifestarse de distintas formas a saber:

a) el siniestro puede ser provocado en forma deliberada.

b) la póliza no tenía cobertura financiera a la fecha del siniestro o se pretenden indemnizaciones sobre coberturas no contratadas.

c) los daños en caso de siniestro real pueden ser intencionalmente potenciados, con el fin de acceder a una indemnización mayor.

d) el siniestro puede ser utilizado para reparar o solucionar problemas o requerir indemnizaciones por daños producidos anteriormente.

e) al momento de la confección de la propuesta de seguros la información del asegurado puede no ser verdadera, con el fin de conseguir una menor prima o directamente el aseguramiento de riesgos que, ante su real estado, no serían motivo de cobertura por parte de la aseguradora (reticencia).

Estudios efectuados en Estados Unidos, en relación con el fraude en el seguro de automotores, indican que este tipo de actitudes aparece asociada a las siguientes situaciones:

1. Reclamaciones por daños corporales inexistentes o por pérdida de salarios ficticia;

2. Aparición de cadenas de fraude, con connivencia de abogados, médicos, etc.

3. Declaración de un mismo siniestro en varias compañías.

4. Falso robo de vehículo o de sus accesorios.

5. Accidentes planeados con la utilización o connivencia de conocidos o familiares.

6. Incremento en los daños del vehiculo.

7. Incendio provocado de vehículos.

8. Siniestros en los que se reclaman coberturas no contempladas en la póliza.

9. Contratación de pólizas luego de haberse producido en siniestro, en muchos casos con la connivencia del productor-asesor de seguros o del agente institorio.

La entidad aseguradora dispone de un Servicio de Atención al Asegurado que atenderá las consultas y reclamos que presenten los tomadores de seguros, asegurados, beneficiarios y/o derechohabientes.

RESPONSABLE: María Trinidad López. TEL. +54 9 351 2120589. E-MAIL: mariatrinidad.lopez@sancorsalud.com.ar

SUPLENTE: Andrea Mercedes Gil. TEL. +54 9 351 8354591. E-MAIL: andrea.gil@sancorsalud.com.ar

En caso de que existiera un reclamo ante la entidad aseguradora y que el mismo no haya sido resuelto o haya sido desestimado, total o parcialmente, o que haya sido denegada su admisión, podrá comunicarse con la Superintendencia de Seguros de la Nación por teléfono al 0800-666-8400, correo electrónico a consultas@ssn.gob.ar o formulario disponible en la página argentina.gob.ar/ssn

"El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley Nº 25.326". "La DIRECCIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES, Órgano de Control de la Ley Nº 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales".